Teşhisin gerçeklikten koptuğu an
Peat, kendisine "aynı anda hem hipotiroit hem hipertiroit" teşhisi konduğunu söyleyen insanlarla konuştuğunu anlatarak başlar. Fizikçiler bir şeyin aynı anda hem parçacık hem parçacık-olmayan olmasına inanabilir; ama Peat'e göre biyoloji, bir şeyin aynı anda kendisi ve zıttı olamayacağı bir dünyada durmalıdır. Bu imkânsız teşhisler, test sonuçlarını yorumlama kurallarının bazı durumlarda gerçeklikle bağını kaybettiğinin en açık kanıtıdır.
1940'lara kadar hipotiroidi belirti ve bulgulara göre teşhis edilir, gerekirse bazal metabolizma hızı (oksijen tüketimi) ölçülerek doğrulanırdı. Peat'e göre bu tablo, "bilimsel" görünen kan testlerinin (örneğin proteine bağlı iyot, PBI testi) devreye girmesiyle değişti. Değişimin arkasında ticari nedenler de vardı: sentetik tiroksin piyasaya sürülürken, biyolojik testlerle titizce standartlaştırılan doğal Armour tiroit özütünün sözde standart olmadığı, aşırı dozunun öldürücü olabileceği iddia edildi. Prestijli dergilerdeki birkaç makale bir "tiroit tehlikesi" miti yarattı; sentetik tiroksinin ise güya kusursuz standartlaştırıldığı ve tam bez özütünün risklerini taşımadığı (yanlış biçimde) söylendi.
Sonuç çarpıcıydı: 1940 ile 1950 arasında hipotiroit sayılan Amerikalıların oranı, tek başına PBI testine dayanılarak %30-40'tan %5'e düştü ve orada kaldı (bazı yayınlar bunu %1-2'ye kadar indirir). PBI'nin tiroit işleviyle yalnızca belli belirsiz ilişkili olduğu anlaşıldığında ise, artık yeni bir hekim kuşağı eski teşhis yöntemlerini küçümsemeyi öğrenmişti. Bu hekimler hastalarına, 1950 öncesi hipotiroidi sayılan yorgunluk, şişmanlık ve kalp hastalığı gibi belirtilerin aslında hastanın kendi tembelliği ve oburluğundan kaynaklandığını, kadınların hormonal-nörolojik şikâyetlerinin ise hayal ürünü olduğunu, geri kalanların da (tekrarlayan enfeksiyonlar, artrit, kanser) esrarengiz ve ilgisiz hastalıklar olduğunu söylemeye başladılar.
TSH "normal aralığı" nasıl uyduruldu
Daha doğrudan testler geldiğinde bile, anlamları tıbbi kültüre yerleşmiş olan "%5 hipotiroidi" beklentisine göre tanımlandı. Peat'e göre en açık örnek TSH'dir (tiroit uyarıcı hormon — hipofizin tiroidi çalıştırmak için saldığı hormon). Yeni TSH ölçümlerini yerleşik dogmaya uydurmak için, hormondaki 8-10 katlık bir değişim "normal" ilan edildi.
Peat bunun ne kadar tuhaf olduğunu vurgular: başka herhangi bir biyolojik ölçümde (alyuvar sayısı, kan basıncı, vücut ağırlığı, serum sodyumu, kalsiyumu, klorürü ya da glikozu) ortalamadan %10-20 sapma bile anlamlı kabul edilir. Eğer "%5 hipotiroidi" dogması bu kadar sağlam yerleşmemiş olsaydı, TSH'deki bu devasa değişimlerin ne anlama geldiği çok daha fazla merak edilirdi.
Son yıllarda "normal aralık" giderek daralmıştır. 2003'te Amerikan Klinik Endokrinologlar Birliği kılavuzunu değiştirerek normal aralığı 0.3-3.0 µIU/mL olarak belirledi. Peat'e göre bu, eski standartlardan daha az keyfi olsa da hâlâ TSH'nin fizyolojik anlamını kavramaya değil, istatistiğe dayanıyor. Kendi gözlemi çok daha düşük bir çizgiye işaret eder: yıllar boyunca TSH'si 2 µIU/mL'nin üzerinde olup da rahatça sağlıklı olan tek bir kişiye rastlamadığını, sağlıklı değerin muhtemelen 1.0'ın altında olduğunu söyler.
Bunun bedeli ağırdır. Patolojik ölçüde yüksek bir TSH "normal" ilan edilince, TSH'nin meme kanseri, mastalji (göğüs ağrısı), MS, fibrotik hastalıklar ve epilepsi gibi büyük hastalıklardaki rolü basitçe göz ardı edilir. Peat'e göre irrasyonel bir norm kullanmak yerine, hasta ve kontrol gruplarının ortalama TSH düzeyleri istatistiksel olarak karşılaştırılsaydı, hipotiroidi ile ciddi hastalıklar arasındaki bağlantı çok daha net görülürdü.
TSH'nin kendisi zararlı olabilir
Bazı eleştirmenler çoğu hekimin "hastayı değil, TSH'yi tedavi ettiğini" söyler. Peat ilginç bir noktaya dikkat çeker: eğer TSH'nin kendisi iltihap yapıcı (pro-inflamatuar) etkileriyle hastalık kaynağıysa, o zaman TSH'yi düşürmek -yalnızca tiroksinle bile- büsbütün faydasız değildir. Ama sorun şu ki tiroksin çoğu zaman aktif hormon T3'e (triiyodotironin) iyi dönüştürülemez; ve birkaç belirtinin geçici düzelmesi, tiroit tedavisinin gerçek imkânlarına tıp dünyasını körleştirir.
Peat'e göre TSH yalnızca tiroit bezine değil, pek çok hücreye doğrudan etki eder ve muhtemelen ödeme, fibroza ve mast hücresi çoğalmasına (mastositoz) doğrudan katkıda bulunur. Fibroblastlardan yağ hücrelerine, deri pigment hücrelerinden mast hücrelerine ve kemik iliği hücrelerine kadar birbirinden çok farklı hücrelerde tepki ürettiği için, melanom dahil çeşitli kanserlerin gelişiminde rolü olması Peat'i şaşırtmaz. Nitekim bazı tiroit kanseri türleri, TSH tamamen baskılanarak kontrol altında tutulabilir.
Peki çok düşük TSH tehlikeli mi? Peat'e göre bunun kanıtı yoktur. Aksine, Denckla'nın deneylerinde hipofizi olmayan hayvanların şaşırtıcı uzun ömürlü olduğunu, TSH, prolaktin ve büyüme hormonundan yoksun doğal cüce farelerin normal farelerden yaklaşık bir yıl daha uzun yaşadığını hatırlatır. Çok düşük TSH'nin zararlı olduğuna dair kanıt olmadan, normal aralığa bir alt sınır koymanın hiçbir temeli yoktur.
Stres tiroidi nasıl maskeler
Peat'in çerçevesinde asıl mesele metabolizma, enerji ve strestir. Yaşlanma, enfeksiyon, travma, uzun süreli kortizol fazlalığı, somatostatin, dopamin, adrenalin, amfetamin, kafein ve ateş -tiroit hormonlarının geri bildiriminden bağımsız olarak- TSH'yi düşürebilir. Bu, TSH normal ya da düşük görünürken gerçek bir hipotiroidinin var olabileceği aldatıcı bir durum yaratır. Örneğin Parkinson hastalığı hipotiroidiyi taklit edebildiği gibi, onu gizleyebilir de.
Stres yalnızca TSH'yi bastırmakla kalmaz, gerçek tiroit işlevini de başka yollardan boğar. Peat'e göre kortizol, T4'ün T3'e dönüşümünü engeller — oysa enerji ve karbondioksit üretiminden sorumlu olan T3'tür. Adrenalin hem kortizol üretimini artırır hem de yağ dokusunu parçalayarak (lipolitik etki) serbest yağ asitlerini salar; bu yağ asitleri, özellikle çoklu doymamış olanlar (PUFA), tiroit hormonunun üretimini ve taşınmasını engeller, mitokondrinin solunum işlevlerini bozar. Üstelik adrenalin, T4'ün T3'e dönüşümünü azaltırken antagonist (ters etkili) reverse T3'ün oluşumunu artırır.
En çarpıcı ayrıntı gece yaşanır: adrenalin ve serbest yağ asitleri en yüksek seviyedeyken, TSH da genellikle zirvesine ulaşır. Ve TSH'nin kendisi de lipoliz yaparak dolaşımdaki serbest yağ asitlerini yükseltebilir. Peat bundan, yüksek bir TSH düzeyinin -doymamış yağ asitlerinin antimetabolik etkileri yüzünden- kimi zaman işlevsel hipotiroidiye katkıda bulunabileceği sonucunu çıkarır. İşte bu yüzden TSH testlerine, tiroit işlevini yorumlarken yalnızca ölçülü bir ağırlık verilmelidir.
Vücudun kendi göstergeleri: ısı ve nabız
Peat'e göre metabolizma hızı tiroit hormonuyla çok yakından ilişkilidir, ama ölçerken karmaşıklığının farkında olmak gerekir. Broda Barnes, sabah yataktan kalkmadan ölçülen vücut ısısının tiroit işlevini değerlendirmenin en iyi temeli olduğunu savunuyordu. Ama Peat bu yöntemin sınırlarını da gösterir. Barnes'ın çalıştığı Fort Collins yüksek rakımlı ve serin bir yerdir; rakımın kendisi tiroidin normal çalışmasına yardım eder (bir çalışmada yüksek rakımda T3'te %18 artış görülmüş, mitokondriler çoğalıp laktik asit üretimini önlemekte daha verimli hale gelmiştir). Oysa Eugene'de sıcak ve nemli bir yazda, Barnes ölçütüne göre ısısı gayet normal görünen bariz hipotiroit insanlar gördü. Sebep basitti: hava 30 derecelerdeyken vücudu 37 dereceye tutmak neredeyse hiç metabolik enerji istemez. Bu yüzden Peat, insanlara elektrikli battaniye kullanıp kullanmadıklarını sormaya başladı; kullananların ısı ölçümlerini yok saydı, çünkü bu ısı vücudun kendi ürettiği ısı değildi.
Çözüm nabzı da işin içine katmaktır: nabız ve ısının birlikte değerlendirilmesi, ikisinden birinden çok daha iyidir. Peat, kronik olarak çok yüksek dinlenme nabzına sahip iki hipotiroit hastanın, tiroit takviyesiyle nabzının normale döndüğünü gördü. İlginç bir gözlem de şudur: sağlıklı ve zeki gruplarda ortalama dinlenme nabzı dakikada ~85 iken, daha az sağlıklı gruplarda ~70'e yakındır. Nabzın hızını kısmen adrenalin belirlediği için, birçok hipotiroit kişi çok yüksek adrenalin üreterek durumu telafi eder; bu yüzden nabızları sabah uyandıklarında ve acıktıklarında normal, hatta yüksek olabilir. Peat, hipotiroit insanların hipoglisemiye (düşük kan şekeri) yatkın olduğunu ve hipogliseminin adrenalini artırdığını hatırlatır. Tuz, kan şekerini korumaya yardım ettiği için adrenalini de düşürür; oysa hipotiroit insanlar idrar ve terle tuzu kolayca kaybeder. Bu nedenle nabzı kahvaltıdan önce, sonra ve öğleden sonra ölçmek adrenalindeki dalgalanmaları ortaya koyar. (Aynı adrenalin kan basıncını da yükseltir; Peat'e göre hipotiroidi hipertansiyonun başlıca nedenlerinden biridir.)
Gecenin fizyolojisi bu tabloyu tamamlar. Kan şekeri geceleri düşer ve vücut karaciğerde glikojen olarak depolanan glikoza yaslanır; ama hipotiroit insanlar çok az şeker depolar. Sonuç olarak adrenalin ve kortizol daha kişi yatağa girer girmez yükselmeye başlar; adrenalin genellikle gece 1-2 civarı zirve yaparken kortizol şafağa doğru tepe noktasına ulaşır. Bazı insanlar tam adrenalin zirvesinde kalpleri güm güm atarak uyanır ve bir şeyler yemeden tekrar uyuyamaz. Yemek (özellikle karbonhidrat ve protein) kan şekerini ve T3 üretimini artırdığı için "ısı üreticidir" (termojenik); bu yüzden ağız ya da kulak ısısı yemekten sonra yükselir.
Metabolizmayı doğrudan okumak: nefes, kalori, su
Metabolizmayı ölçmenin daha da doğrudan yolları vardır. 1930'larda kullanılan bazal metabolizma testi, sabah aç karnına sessizce yatarken oksijen tüketimini ölçerdi. Peat'e göre karbondioksit üretimini ölçmek daha da değerlidir, çünkü glikozun yakılması yağın yakılmasından daha çok karbondioksit üretir; yüksek karbondioksit, düşük stresli ve verimli bir metabolizmanın işaretidir. Hipotiroidideki yüksek adrenalin metabolizmayı yağ yakımına kaydırdığı için, karbondioksiti ölçmek stres bileşenini en aza indirir. Ayrıca serbest kalan doymamış yağların kendiliğinden peroksidasyonu oksijen tüketip enerji ya da karbondioksit üretmediğinden, karbondioksit tiroit etkinliğinin çok iyi bir göstergesidir. Öyle ki tek bir nefesin sonundaki karbondioksit yüzdesi bile fikir verir: sağlıklı, tiroitle uyarılmış metabolizmada bu değer soluğun %5-6'sına yaklaşmalıdır.
En basit yöntem ise kalori saymaktır. Peat'e göre kalori saymak, oksijen tüketimini ölçmekle aşağı yukarı aynı işi görür. Günde yalnızca yaklaşık 1800 kalori yiyip kilosu sabit kalan birine "hipertiroidi" teşhisi konuyorsa, bu hipertiroidi olsa olsa "metafizik"tir. Su kaybı da bir ölçüdür: normal nem ve sıcaklıkta insan, metabolize ettiği her 1000 kalori için yaklaşık 1 litre su buharlaştırır. Günde 2000 kalori yiyen normal biri yaklaşık dört litre sıvı alıp iki litre idrar çıkarırken, gerçekten hipertiroit biri görünmeden birkaç litre su kaybeder; hipotiroit biri ise bir litre ya da daha azını buharlaştırır.
Aynı enerji mantığı hücre düzeyinde de işler. Düşük metabolizma yüzünden enerjik hâline kolayca dönemeyen hücreler su tutar; yorgun kaslar gözle görülür biçimde şişer, kronik yorgun sinirler çevre bağ dokusunun baskısı altında sıkışacak kadar şişebilir. Sinirlerdeki yavaşlamış iletim ve yavaş toparlanma (yavaş refleks) bu enerji açığını gösterir — geleneksel Aşil tendonu refleksi testinin gecikmiş gevşeme evresini ölçmesinin nedeni tam da budur; kalp kasının gevşeme hızı da aynı şeyi anlatır. Peat'e göre T3 metabolik olarak etkin olduğunda gereksiz yere laktik asit üretilmez, bu yüzden kandaki laktat ölçümü işe yarar; kolesterol T3 etkisiyle hızla kullanıldığından serum kolesterolü hipotiroidide yükselir ve 1930'lardan beri teşhiste çok değerli bilinir.
Pratikte (Peat'in çizgisinde)
- Nabız ve ısıyı birlikte, günün farklı saatlerinde ölç. Sabah uyanınca, kahvaltıdan önce ve sonra, bir de öğleden sonra bak. Normal biri kahvaltıdan sonra hem nabzını hem ısısını yükseltir; çok hipotiroit birinde biri ya da ikisi düşebilir. Kabaca hedef: dinlenme nabzı ~85, ağız/kulak ısısı 37'ye yakın.
- Elektrikli battaniye ve sıcak havaya dikkat et. Sıcak ortamda ya da battaniyeyle ısınmış bir vücudun ısısı gerçek metabolizmayı göstermez; bu koşullarda ısı ölçümüne güvenme, nabza ağırlık ver. Serinde ise el, ayak ve burun ucunun soğuması düşük T3'ün işareti olabilir.
- TSH'yi tek başına yorumlama. Peat'e göre TSH ideali 1'in altındadır; 2'nin üstü rahat bir sağlıkla nadiren bağdaşır. Yanına toplam T4, toplam T3, kolesterol, laktat, albümin, sodyum ve glikoz gibi testleri iste — kolesterolün ve laktatın yükselmesi hipotiroidiyi düşündürür.
- Birkaç gün kalorini ve sıvı dengeni say. Günde ~1800 kalori yiyip kilon sabitse "hipertiroidi" teşhisinden kuşkulan. İstersen tek nefeslik soluğunda karbondioksitin %5-6'ya yaklaşıp yaklaşmadığına bakan bir cihazla metabolizmanı kontrol et.
- Takviyeye başlarsan en az iki hafta çizelge tut. Tiroksinin vücuttaki yarı ömrü kabaca bu kadardır; stres hormonları normalleştikçe başta yükselen nabız ve ısı düşebilir, dozun zamanla birkaç kez artırılması gerekebilir.
Kaynak
Ray Peat, "TSH, Temperature, Pulse Rate, and Other Indicators in Hypothyroidism", Ray Peat's Newsletter, 2007. Türkçeye uyarlayan: dogalmaxx.